C’est justement parce qu’il n’est plus possible de vouloir apprendre et retenir l’ensemble des connaissances médicales et que de ce fait il est donc illusoire de les enseigner toutes, qu’il est essentiel de revenir à la maîtrise du raisonnement médical.
La puissance de la biotechnologie, chaque jour confirmée,a paradoxalement affaibli le niveau de raisonnement médical comme si la demande d’examens complémentaires « tous azimuts » pour « bilanter », pour « éliminer », pour « documenter » « au cas où », « pour voir » … pouvait remplacer le raisonnement clinique défaillant et l’analyse décisionnelle absente.
Or ce qui fait l’originalité et la difficulté du raisonnement clinique, c’est la juxtaposition de deux processus cognitifs :
1. un processus « réflexe » « systématique » mis en œuvre dès les premiers instants de la démarche clinique et concernant aussi bien l’interrogatoire que l’examen clinique, la demande d’examens complémentaires ou le traitement
2. un processus complexe « réfléchi », « sélectif » décrivant des boucles allant du recueil de données à la formulation d’hypothèses, suscitant la quête de nouvelles données, entraînant la reformulation des hypothèses, puis leur hiérarchisation aboutissant à une demande justifiée d’examens complémentaires dont les résultats induiront de nouvelles boucles de raisonnement…
Pour que l’apprentissage de la médecine ne conduise pas à une « médecine réflexe » basée sur un interrogatoire stéréotypé et un examen clinique minimal débouchant sur une prescription abusive d’examens complémentaires souvent inutiles, parfois dangereux et toujours coûteux, il importe que l’enseignement de la médecine cherche à reproduire le mode d’exercice professionnel. Il s’agit d’apprendre aux étudiants à résoudre des problèmes de santé posés dans leur complexité et leur globalité. Les enseignants auront donc moins pour tâche d’exposer des connaissances par ailleurs disponibles dans les livres, les polycopiés, les CD Rom, le réseau, que d’aider les étudiants à résoudre des problèmes en étant capable de mobiliser leurs connaissances antérieures, de chercher de nouvelles connaissances et de mettre en œuvre la démarche intellectuelle du raisonnement clinique.
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Parallèlement à cette réforme pédagogique exigeant des étudiants qu’ils cessent d’être des élèves recevant l’information, pour se comporter déjà en jeunes confrères formulant des questions et cherchant des réponses, il importe de donner à l’ensemble des étudiants de la PITIE - SALPETRIERE des références accessibles à leur niveau de connaissance et au temps dont ils disposent pour étudier, références qui seront aussi utiles pour la préparation au concours de l’internat.
Il nous a donc paru indispensable de proposer de séparer pour l’enseignement comme pour les examens, les connaissances en deux niveaux correspondant respectivement aux deux processus du raisonnement clinique :
1. le niveau A, qualifié de « minimum vital » correspond au « niveau réflexe » rassemblant les connaissances automatiques, les gestes systématiques, les urgences à ne pas manquer, les erreurs graves à ne pas commettre…
Sa connaissance ne suffit donc pas à faire un bon médecin, par contre, sa méconnaissance suffit à générer des fautes professionnelles graves. Il est donc logique de chercher à les prévenir en demandant à l’étudiant de repasser son examen.
Ce niveau de connaissance devrait correspondre à ce que tout médecin devrait savoir sur toutes les spécialités autres que la sienne.
2.le niveau B correspond à la maîtrise d’un domaine médical nécessaire pour résoudre un problème complexe s’y référant. C’est le niveau de connaissances que l’on attend d’un étudiant à la fin d’un certificat de spécialité. Il ne saurait donc en la matière y avoir de document commun pour tous les enseignants, mais chaque enseignant doit fournir aux étudiants les documents, livres, polycopiés ou articles, qui selon lui font référence et correspondent à ce niveau B.
Du même coup, lors des cours,l’enseignant n’aura plus à dicter des pages de polycopiés ou à lire des diapositives ou des transparents.
Ce premier document «minimum vital » regroupant les textes de niveau A est un pré-projet. Il a en effet été élaboré après discussion collective par les différents spécialistes enseignants du CSCT.
Il est encore incomplet et malgré une première relecture en commission, il a besoin d’être rediscuté et amélioré. Il sera en particulier revu par les différents spécialistes et internistes hospitaliers, mais aussi par les médecins attachés exerçant en ville et par les médecins généralistes du Département de Médecine de Famille de notre hôpital. Les critiques des étudiants eux-mêmes sur son contenu, ses insuffisances, son utilité, seront nécessaires à son amélioration. Nous espérons qu’ainsi il deviendra un outil de travail en même temps qu’il servira à fixer les règles du jeu.
Étudiants comme enseignants, nous devons en effet garantir à la société qu’on ne peut terminer ses études de médecine à la PITIE- SALPETRIERE sans maîtriser ce « minimum vital ».
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